双侧多发性结节性甲状腺肿手术方式及效果分析

双侧多发性结节性甲状腺肿手术方式及效果分析

艾可为,施海斌*,程伟

(云南省大理大学第一附属医院 普外二科,云南 大理 671000)

摘要:目的 总结双侧多发性结节性甲状腺肿(双侧多发结甲)的手术方式及疗效。方法 总结回顾2013年7月-2018年7月间云南省大理大学第一附属医院手术治疗双侧多发结甲205例的临床资料。全组术前均经彩超检查提示双侧多发性甲状腺结节,Ti-rads分类为2类或3类;CT平扫加增强提示双侧甲状腺多发结节,倾向良性;术中快速病理冰冻切片205例双侧均为结节性甲状腺肿,其中3例术后标本石蜡病理切片为甲状腺乳头状癌。本组继发不同程度甲状腺功能亢进17例。根据双侧多发结甲的结节数量、大小、分布等因素,对双侧均为弥漫性结节者74例行双侧甲状腺叶全切除术;对一侧为弥漫性结节,对侧多发结节病灶集中于上极或下极者,行一侧甲状腺叶全切除加对侧甲状腺叶次全切除术131例。其中对峡部并存结节的38例,同时切除峡部。结果 术后随访1个月~5年,并发暂时声音嘶哑16例,占7.8%,严重者4例,占1.95%,6个月后均恢复;继发暂时甲状旁腺功能减退11例,永久性甲状旁腺功能减退2例,占0.98%;结节复发14例,占6.8%;复发结节恶变者3例,占1.46%。除外严重喉返神经损伤4例、永久性甲状旁腺功能减退2例、结节复发14例,共20例,185例效果优良,占90.2%(185/205)。结论 根据双侧多发结甲的结节大小、数量、分布等因素,分别采用双侧腺叶全切除术;或一侧甲状腺叶全切除加对侧腺叶次全切除术,若峡部并存结节,同时切除峡部的手术方式是减少术后并发症、结节复发或恶变的有效方法。

关键词:双侧甲状腺肿;多发性结节性;手术方式;疗效

中图分类号:R581.3文献标识码:A文章编号:2096―1278(2020)08―0018―03

Analysis of the operative Methods and Effects of bilateral multiple Nodular Goiter Surgery

AI Kewei, SHI Haibin*, CHENG Wei

(Department of General Surgery, First Affiliated Hospital of Dali University, Dali Yunnan 671000, China) 

ABSTRACT: Objective To summarize the operative methods and curative effect of bilateral multiple nodular goiter. Methods The clinical data of 205 patients with bilateral multiple nail fixation from July 2013 to July 2018 in the first affiliated hospital of Dali university were reviewed. All patients were diagnosed as bilateral multiple thyroid nodules by color doppler ultrasound before operation and the TI-RADS were classified as 2 or 3categories. CT plain scan showed multiple thyroid nodules on both sides, which tended to be benign; Among 205 cases of bilateral nodular goiter, 3 cases of papillary thyroid carcinoma were found in paraffin section after operation. There were 17 cases of secondary hyperthyroidism of different degree in this group. According to the number, size and distribution of the nodules, 74 patients with diffuse nodules on both sides underwent total thyroidectomy, In 131 cases, one side of total thyroidectomy plus subtotal thyroidectomy was performed for diffuse nodules on one side and multiple nodules on the opposite side were concentrated in the upper or lower pole. The isthmus was resected simultaneously in 38 cases with coexistent isthmus. Results After 1 month~5 years follow-up, 16 cases (7.8%) were accompanied by hoarseness, 4 cases(1.95%) were serious, and all recovered after 6 months, 11 cases were secondary temporary hypoparathyroidism, 2 cases(0.98%) were permanent hypoparathyroidism, and There were 14(6.8%) recurrent nodules and 3(1.46%) recurrent nodules with malignant change. Except serious injury of recurrent laryngeal nerve in 4 cases, permanent hypoparathyroidism in 2 cases, recurrence of nodules in 14 cases, a total of 20 cases. 185 cases with good results, accounting for 90.2%(185/205). Conclusion According to the size, number and distribution of nodules in bilateral multiple thyroid nodules, total thyroidectomy or total thyroidectomy plus subtotal thyroidectomy on one side, if isthmus coexisted nodules, at the same time, isthmus resection is an effective method to reduce postoperative complications, recurrence or malignant transformation of nodules.

KEYWORDS: bilateral goiter; multiple nodules; operative method; curative effect

近年来,多发性结节性甲状腺肿(多发结甲)的发生率明显增多。多发结甲以双侧甲状腺多见。其发病主要与饮食中碘含量、饮食习惯、气候、甲状腺激素分泌减少,促甲状腺激素(TSH)代偿性分泌增加等因素有关。发病早期,较小的结节无明显临床表现,随着结节增大,出现压迫症状或影响生活和美观。较小的结节性肿大,可先行甲状腺素抑制治疗,但结节大于2~3cm者,抑制治疗效果不佳,需手术治疗。对于双侧多发结甲手术方式,国内各家医院报道不一,多采用甲状腺部分切除、大部分切除或次全切除术等,效果也不尽相同。如术式把握不当,易导致并发症、结节复发或恶变。现总结本科2013年07月-2018年7月间采用甲状腺叶全切除联合次全切除术治疗双侧多发结甲205例的临床资料,取得良好效果,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本科2013年7月-2018年7月间采用甲状腺叶全切除联合次全切除术治疗双侧多发结甲205例的临床资料,男63例,女142例;年龄≥60岁71例;13~59岁134例;术前均经彩超检查提示Ti-rads分类为2类或3类,CT平扫加增强倾向良性结节。其中继发甲亢者17例。术中冰冻病理检查回报双侧205例均为多发结甲。术后标本石蜡切片与术中冰冻病理报告相符202例,3例为甲状腺乳头状癌,再次行根治术。

1.2 手术方式

为遵循尽量切除多发的病变结节,以防结节残留、复发及恶变,又要力求保留正常甲状腺组织的原则。对术前彩超及CT提示双侧均为弥漫性结节,几乎无正常甲状腺组者74例,行双侧腺叶全切除术;对影像学提示一侧为弥漫性结节,对侧多发结节病灶集中于上极或下极,尚有少量正常甲状腺组织者,行一侧甲状腺叶全切除后,再探查对侧甲状腺,行次全切除术,保留正常部分甲状腺组织131例。其中对峡部并存结节的38例,同时切除峡部。对3例术后标本石蜡切片病理诊断为乳头状癌者,再次行甲状腺癌根治术。

2 结  果

术后随访1个月~5年,并发暂时声音嘶哑16例,占7.8%,严重者4例,6个月后均恢复,占1.95%;继发暂时甲状旁腺功能减退11例,永久性甲状旁腺功能减退2例;结节复发14例,占6.8%;复发结节恶变者3例,占1.46%。除外严重喉返神经损伤、永久性甲状旁腺功能减退、复发及恶变共20例,185例效果优良,占90.2%(185/205),见表1。

表1 治疗结局

手术方式

n

严重声嘶

永久甲旁减

合计

复发

恶变

双侧全切除术

74

2

2

4(1.96)

0(0.00)

0(0.00)

一侧全切除术 +对侧次全切除术

131

2

0

2(0.98)

14(6.8)

3(1.46)


      3 讨  论

3.1 多发结甲的临床特点 

近年来甲状腺结节患病率有逐年增高的趋势,以甲状腺结节性肿大占多数,且以双侧均有多发结节常见。主要患病年龄在40~59岁,女性病例占86.8%[1]。目前研究认为结节性甲状腺肿发病主要与甲状腺素分泌减少,促甲状腺素(TSH)代偿分泌增加、患者血液中存在甲状腺生长免疫球蛋白(TGIs)、遗传、细胞因子和生长因子等因素有关,病因复杂[2]。保守治疗效果有限,手术治疗效果明显优于药物治疗[3]。对双侧多发结甲,如果手术方式把握不当,易引起术后并发症、结节复发、恶变等情况,影响手术治疗效果。

3.2 双侧多发结甲的手术方式

过去国内多数基层医院多采用甲状腺大部分切除术或次全切除术,但存在术后结节残留、复发或恶变,不仅需要二次手术,且增加二次手术的难度。近年来国内也有较多关于双侧多发结甲手术方式的报道。高野[4]将结节剜除术、次全切除术和近全切除术三者作对比,结果显示甲状腺次全切除术较为理想,总有效率高达91.1%,且并发症少。时伟锋等[5]报道双侧多发结甲,一侧腺叶切除加对侧部分/次全切除手术组的新发结节病例数和再手术率显著低于单侧腺叶切除组。徐继东[6]报道根据结节数量及分布采用甲状腺次全切除术与全切除术相结合治疗结节性甲状腺肿,总有效率90.77,并主推术式是甲状腺全切除术。本组采用对双侧腺叶均有多发结节,且呈弥漫性病变者74例,行双侧腺叶全切除术;对一侧为弥漫性结节,对侧多发结节病灶集中于上极或下极者共131例,行一侧甲状腺叶全切除加对侧甲状腺叶次全切除术,其中对峡部并存结节的38例,同时切除峡部。结果除外严重喉返神经损伤、永久性甲状旁腺功能减退、复发及恶变共20例,185例效果优良,占90.2%(185/205)。

3.3 多发结甲术后并发症

喉返神经损伤:喉返神经损伤是甲状腺手术中最常见的并发症之一。沈汉斌[7]等报道发生率为0.3~9.4%。Wanger等[8]统计国外10篇文献报道共20 283例甲状腺手术发生喉返神经损伤1 221例,占6.0%。本组暂时声音嘶哑16例,其中12例在2~3个月内恢复,严重者4例在6个月后靠对侧喉返神经代偿而恢复发音,占1.95%。李国富报道[9]甲状腺手术中,显露喉返神经55例,出现喉返神经损伤1例,占1.82%,未显露喉返神经55例,损伤喉返神经8例,占14.5%,有显著差异。魏茂华[10]报道甲状腺手术中全程显露喉返神经组,喉返神经损伤率为2.5%。本组中对全腺叶切除术的一侧在甲状软骨下角约0.5cm喉返神经入喉处寻找到喉返神经后,沿其解剖路径钝性分离暴露全程,可有效避免其损失。

甲状旁腺损伤:文献报道[11-12],甲状腺手术中甲状旁腺损伤发生率分别为30%及33%。多是术中误切或破坏了甲状旁腺血供,导致术后低钙血症。本组暂时甲状旁腺功能减退11例,1~3个月恢复,永久性甲旁减2例,总损伤13例,占6.3%。为避免甲状旁腺损失,术中要紧贴甲状腺真被膜游离,向内上翻起甲状腺,在显露露喉返神经的同时,很容易发现位于甲状腺后内侧的甲状旁腺,务必精细解剖甲状腺后被膜,并保留后被膜,可有效避免甲状旁腺损伤[13]

3.4 结节复发及恶变

贾辉等[14]报道结节性甲状腺肿术后存在较高的复发率,行次全切除术后复发率可达15%。本组205例复发14例,占6.8%,较文献报道为低。结节复发主要发生在甲状腺次全切除的一侧。复发小结节可复诊观察,并服用小剂量的左旋甲状腺素片。本组术后1~5年复发结节恶性3例,占1.46%。为了避免其复发及恶变,近年来对于双侧多发结甲有学者[15-16]主张双侧腺叶均行全切除术。对此术前要和患者及家属做好沟通,术后必然导致甲状腺功能减退,是否能接受术后终身服药替代治疗。

综上所述,根据双侧多发结甲的结节大小、数量、分布等因素,分别采用双侧腺叶全切除术;或一侧甲状腺叶全切除加对侧腺叶次全切除术,若峡部并存结节,同时切除峡部的手术方式是减少术后并发症、结节复发或恶变的有效方法。

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2020年8月14日 15:35
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