《临床研究》 六期文章精选——内镜黏膜下剥离术治疗大肠隆起性病灶相关并发症危险因素分析
内镜黏膜下剥离术治疗大肠隆起性病灶相关并发症危险因素分析
汤丽娟1，李祥玉2，刘政3*
(1.江苏省泰州市人民医院 消化内科，江苏 泰州 225300；
2.江苏省淮安市第一人民医院 消化内科，江苏 淮安 223001；
3.江苏省南京医科大学第二附属医院 消化内科，江苏 南京 210000)
摘要：目的 评价内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗大肠隆起性病变的疗效及手术相关并发症的危险因素。方法 回顾分析2015年1月至2018年7月南京医科大学第二附属医院消化内镜中心经内镜黏膜下剥离术治疗的105例大肠隆起性病变患者，观察手术相关并发症发生情况及其危险因素。结果 105例大肠隆起性病变中，发生术中穿孔0例，术后迟发性穿孔2例(1.9%)，术中出血25例(23.8%)，迟发性出血病3例(2.9%)，感染2例(1.9%)，予以内科保守治疗或外科治疗处理后均恢复良好；病灶大小是内镜黏膜下剥离术治疗大肠隆起性病变相关的手术并发症的独立危险因素，病灶越大，出现出血、穿孔、感染等并发症概率越大。结论 内镜黏膜下剥离术治疗大肠道隆起性病变治疗安全、有效、可行，但严格掌握适应证，有利于减少术后并发症，改善患者预后。
关键词：内镜黏膜下剥离术；大肠隆起性病变；并发症；危险因素
中图分类号：R656 文献标志码：A 文章编号：2096―1278(2021)06―0001―03
Analysis of Risk Factors of complications associated with endoscopic submucosal Dissection in the Treatment of colorectal Eminence Lesions
TANG Lijuan1, LI Xiangyu2, LIU Zheng3*
(1. Department of Gastroenterology, People's Hospital of Taizhou City, Jiangsu Province, Taizhou Jiangsu 225300, China; 2. Department of Gastroenterology, Huai'an First People's Hospital, Huai'an Jiangsu 223001, China; 3. Department of Gastroenterology, Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210000, China)
ABSTRACT: Objective To evaluate the efficacy and risk factors of endoscopic submucosal dissection (ESD) in the treatment of colorectal eminence lesions. Methods Retrospective analysis of 105 patients with protuberant lesions of large intestine were treated by endoscopic submucosal dissection in the center of digestive endoscopy of the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University from January 2015 to July 2018, the incidence and risk factors of surgical complications were observed. Results Among the 105 patients, there were 0 perforation during operation, 2 delayed perforation after operation (1.9%), 25 bleeding during operation (23.8%), 3 delayed hemorrhage (2.9%) and 2 infection (1.9%), the patients recovered well after medical conservative treatment or surgical treatment; the size of the lesion is an independent risk factor for operative complications associated with endoscopic submucosal dissection for colorectal eminence lesions, and the larger the lesion, the higher the probability of bleeding, perforation, infection and other complications. Conclusion Endoscopic submucosal dissection is safe, effective and feasible in the treatment of large intestinal eminence lesions, but strict control of indications is helpful to reduce postoperative complications and improve the prognosis.
KEYWORDS: endoscopic submucosal dissection; colorectal eminence lesions; complications; risk factors
消化道隆起性病变主要包括消化道黏膜病变(假息肉、腺瘤及癌等)及黏膜下病变(脂肪瘤、间质瘤、异位胰腺及平滑肌瘤等)[1]。随着人们生活水平、健康意识的提高，大肠隆起性病变的检出率显著提高，以往对其大多采取定期观察或外科手术的方式，不仅增加了患者精神负担，同时手术相关的费用高、风险大、并发症多等缺点严重影响患者的生活质量。随着内镜技术的发展，内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗消化道病变的疗效虽得到广泛认可[2-5]，但仍不可避免会有一些严重并发症的发生。因此本文就内镜黏膜下剥离术治疗大肠隆起性病变相关并发症发生情况及其危险因素进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对2015年1月至2018年7月在南京医科大学第二附属医院内镜中心行大肠隆起性病变内镜黏膜下剥离术治疗的105例患者进行回顾性分析。本次共纳入105例住院患者作为研究对象，其中男性64例，女性41例；年龄在31～79岁之间，平均(59±11)岁。大肠隆起性病变共105例，病变位于盲肠6例，升结肠18例，横结肠17例，降结肠10例，乙状结肠28例，直肠26例。
纳入标准：有内镜黏膜下剥离术适应证[6]；年龄、性别不限；诊治过程中能积极配合治疗者；自愿选择ESD治疗，术前签署患者知情同意书者；术前有凝血功能、血常规、肝肾功能等符合手术标准的相关抽血化验者；有明确的病理诊断者。
排除标准：有严重血液病者；有严重凝血功能障碍或近一周服用抗凝剂者；有高血压等基础疾病致无法承受ESD术及全身性麻醉者；抬举征非阳性者；严重贫血或感染尚未纠正，或存在其他高风险状态者；妊娠期或哺乳期女性；信息资料不完整者。
1.2 方法
术前患者均行心电图、血常规、肝肾功能、凝血常规等检查，排除ESD治疗的禁忌证。术前一天嘱患者半流质饮食，忌食青菜、水果等高纤维性食物，术前禁食8～10小时，手术前晚予以口服复方聚乙二醇电解质散剂(和爽：深圳万和制药有限公司，H20030827)或磷酸钠盐溶液(四川迪康科技药业股份有限公司，H20030342)清洁肠道，以排出清水样便为标准。所有患者均全身静脉麻醉，左侧卧位行ESD术。ESD操作方法[7]：①确定病变部位及范围。内镜下确定病灶部位、大小及形态，病灶界限欠清晰者可结合靛胭脂染色和放大内镜技术，确定病变范围并用氩离子凝固器(APC)于病灶外侧约0.5 cm进行环周标记，对于界限清晰的病灶可不予标记。②黏膜下注射。用肾上腺素注射液(华润双鹤药业，H10021685)配以美兰、生理盐水的混合液在病灶外侧行多点黏膜下注射，由远及近，每处注射约2～3 mL，使病灶明充分隆起，黏膜下层与固有基层完全分离。③预切开。用Dual刀沿病灶边缘外侧全周或半周环形切开黏膜。④剥离病变。视病灶选用钩刀、Dual刀或IT刀从切开处逐渐切开黏膜下层显露病变，将病灶完整剥离或切除，术中可重复行黏膜下注射维持病灶的充分抬举，以免手术过程中伤及肌层或热损伤。⑤创面处理。对术中小的出血灶、可能渗血及可视小血管予以APC或热活检钳止血，较大血管可先用热活检钳夹闭然后电凝处理。创面予以钛夹封闭。在确认创面无出血、穿孔等情况下退镜。术后观察出血、穿孔、感染等相关并发症的发生情况，一经发现立即给予对症处理[8]。
1.3 观察指标
收集患者的基本信息(姓名、性别、年龄)，病灶基本特点(部位、大小、类型)，手术情况(手术时间、术中是否有出血、穿孔等并发症及相应的处理措施)，分析内镜下微创治疗大肠隆起性病变并发症的危险因素。
1.4 统计学方法
应用SPSS 15.0统计分析软件进行数据分析，计量资料用表示，单因素分析采用t检验，计数资料采用c2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 大肠隆起性病变行ESD术相关并发症发生情况
105例大肠隆起性病变行ESD术中，有32例发生手术相关并发症，发生率为30.48%。术中出血25例(23.8%)，迟发性出血3例(2.9%)，术后穿孔2例(1.9%)，感染2例(1.9%)，无术中穿孔病例。
2.2 ESD并发症危险因素
将ESD相关并发症可能危险因素如性别、年龄、病变部位、病变大小、手术时间、病灶病理类型进行单因素分析，结果示病灶大小(P=0.000)、手术时间(P=0.044)与ESD并发症发生相关(具体见表1)，而性别、年龄、病变部位、病灶类型与之无明显相关性。
我们进一步对单因素分析有统计学意义的危险因素进行多因素Logistic回归分析结果提示病变大小≥2.0 cm(P＜0.05)是ESD相关并发症的独立危险因素(具体见表2)。
表1 ESD相关并发症危险因素单因素分析
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项目 |
有无并发症 |
统计量 |
P |
|
|
有 |
无 |
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性别 |
|
|
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|
|
男 |
15(23.4) |
49(76.6) |
1.795 |
0.180 |
|
女 |
14(34.1) |
27(65.9) |
||
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年龄 |
|
|
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|
≥60岁 |
17(32.1) |
36(67.9) |
1.063 |
0.302 |
|
＜60岁 |
12(23.1) |
40(76.9) |
||
|
病变部位 |
|
|
|
|
|
回盲部 |
1(16.7) |
5(83.3) |
2.530 |
0.772 |
|
升结肠 |
5(26.3) |
14(73.7) |
||
|
横结肠 |
5(31.2) |
11(68.8) |
||
|
降结肠 |
1(10.0) |
9(90.0) |
||
|
乙状结肠 |
9(33.3) |
18(66.7) |
||
|
直肠 |
8(29.6) |
19(70.4) |
||
|
病变大小 |
|
|
|
|
|
≥2.0 cm |
21(45.7) |
25(54.3) |
4.370 |
0.000 |
|
＜2.0 cm |
8(13.6) |
51(86.4) |
||
|
手术时间 |
56±36 |
41±20 |
2.093 |
0.044 |
|
病理结果 |
|
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|
|
早癌 |
4(40.0) |
6(60.0) |
2.497 |
0.645 |
|
腺瘤 |
17(26.2) |
48(73.8) |
||
|
脂肪瘤 |
3(30.0) |
7(70.0) |
||
|
神经内分泌肿瘤 |
2(50.0) |
2(50.0) |
||
|
其他 |
3(18.8) |
13(81.2) |
||
表2 多因素Logistic回归分析
|
危险因素 |
回归系数 |
Wald |
P |
OR |
95%CI |
|
病变大小 |
1.032 |
15.301 |
0.000 |
2.808 |
2.583～7.528 |
|
手术时间 |
0.016 |
2.135 |
0.144 |
1.016 |
0.550～2.876 |
3 讨 论
大肠隆起性病变是一种基于形态学提出的概念，凡是引起肠黏膜突向肠腔内的病灶，均可称之为大肠隆起性病变。患者一般有非特异性消化道症状，如腹痛、便血等，大多数在消化道内镜检查或其他影像学检查中偶然发现，其内镜下大多表现为表面光滑的隆起性病变。随着肠镜检查的普及及相关技术的不断改进，大肠隆起性病变检出率显著提高，同时也对其大小、包膜情况、层次、生长方式等有了较为清晰的认识，为进一步微创治疗奠定了基础[9]。
内镜黏膜下剥离术是起源于内镜黏膜切除术(EMR)的一项微创治疗技术。相较于EMR而言，内镜黏膜下剥离术可整块切除较大病灶及溃疡型或瘢痕病变的病灶、可获得完整病理学标本以准确评价有无病灶残留及其可较大程度降低复发率和局部残留率。然而，ESD操作难度相对较大，出血、穿孔、狭窄等是其常见并发症[10]。与此同时，大肠肠壁较胃壁柔软菲薄，肠腔皱襞较多、走形迂曲、蠕动，内镜下手术治疗难度相对较大，操作过程中更易出现出血、穿孔等并发症，甚至可能出现病灶切除不完整，造成病灶残留[11-12]。据报道国内结直肠ESD穿孔率为2.2%～7.9%[13-14]，胃ESD穿孔率为2.0%～2.43%[15-16]，结直肠部位发生穿孔可能性相对较大。
本次研究中ESD术出血、穿孔率分别为26.7%、1.9%，其中术中出血率23.81%，迟发性出血率为2.86%，无术中穿孔病例。ESD术均有可能发生术中出血，本次研究中25例术中出血均按电凝、热活检钳等处理方法成功止血。迟发性出血多数在术后2天内发生，目前研究认为创面无效处理、病变大小、病变部位、病理类型等是ESD术迟发性出血的危险因素[17-19]。3例迟发性出血均经内科保守治疗后成功止血。术后穿孔是相对少见的并发症[20]，研究发现病灶位于横结肠、乙状结肠处穿孔率相对较高，考虑与此处肠道伸缩或肠道蠕动致黏膜皱襞、病灶位置不固定有关，导致手术操作过程中可能切断肌层或直接穿孔[21-22]。因此，在治疗乙状结肠、直乙交界或横结肠处病灶时要注意预防并发症的发生，同时操作时间较长者要注意术中时刻抽吸气体，否则肠腔内积聚大量气体，压力较高，即使较小的肌层裂伤有时也会造成穿孔[23]。
本次研究结果示病变大小(≥2.0 cm)是ESD相关并发症的独立危险因素，与性别、年龄、病变部位、手术时间、病理类型均无关。这一结果提示病灶越大，内镜下手术操作越困难，发生并发症的可能性越大。本研究结论与王明贵、Saito等人[24-25]研究结果存在一定的异同点，王明贵研究认为病变位置、手术时间是ESD相关并发症危险性因素，与性别、年龄、病变大小无关，而Saito则认为并发症与病变位置、手术时间、年龄、病理类型均无关，病变大小是其独立危险因素。由于本文是一个临床回顾性研究，样本量相对较少，可能存在一定的偏倚，对于文章所表达的观点我们还需进一步通过收集大样本数据后进行更全面、更深入的分析研究。
本研究着重分析了ESD治疗大肠隆起性病变手术相关并发症的可能危险因素如性别、年龄、病灶部位、大小、手术时间等，研究显示病灶大小是ESD治疗大肠隆起性病变的独立危险因素，病灶越大，出现出血、穿孔、感染等手术相关并发症的危险越大，另研究还发现位于横结肠、乙状结肠处病灶穿孔率相对较高，考虑与此处肠道伸缩或肠道蠕动致黏膜皱襞、病灶位置不固定有关。
总而言之，术者在熟练掌握ESD操作技术的同时对存在手术相关并发症高危险因素的患者如病灶较大、病灶位于横结肠或(和)乙状结肠时，要注意手术并发症的预防，做到早发现早治疗。
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